Tendinite du tendon d'Achille

Pourquoi ça arrive ?

Le tendon d’Achille est le plus gros et le plus résistant du corps humain, il transmet des forces importantes vers le pied et permet la propulsion. Associés au vieillissement du tendon, les micro-traumatismes répétés favorisent les tendinopathies d'Achille. La fragilité du tendon achiléen s’explique par une zone rétrécie et une faible vascularisation.

Les symptômes

Le symptôme principal de la tendinopathie du tendon d'Achille est une douleur postérieure le long du tendon ou de son insertion, on parle de talalgie postérieure.

En pratique, il faut distinguer 2 entités bien différentes :

• Les tendinopathies du corps du tendon (ou « corporéales») qui comprennent :- les tendinoses : se traduisent par un épaississement fusiforme du tendon dans sa partie moyenne, il est palpable. C’est une pathologie d’hyperutilisation qui concerne les patients sportifs (course à pied +++) de 30 à 40 ans.- les paratendinites : c’est une inflammation de la gaine autour du tendon alors que ce dernier est normal. Le tableau est en général bruyant avec douleurs et crépitements 
• Les tendinopathies d’insertions : c’est l’attache du tendon sur la calcanéum qui souffre. On en distingue 3 types :- la bursite rétro-calcanéenne +/- associée à la maladie de Haglund : c’est une inflammation de la bourse avec une bosse sur l’os calcanéen qui frotte sur la chaussure.- la tendinopathie d’insertion : c’est la souffrance de l’insertion du tendon. La douleur est localisée avec parfois des signes d’ossifications.

Un bilan d’imagerie est indispensable (échographie et IRM) afin de préciser le diagnostique, le siège de la souffrance et l’état du tendon. On peut utiliser ces examens dans le suivi pour évaluer l’évolution de la tendinopathie.

Comment ça évolue ?

L’évolution de la tendinite achilléenne est fortement corrélée à l’utilisation du tendon et donc à la pratique sportive. Les signes cliniques peuvent disparaitre de manière spontanée sans traitement. Souvent la gêne fonctionnelle et la douleur persiste voire s’aggrave.

Comment le prendre en charge ?

Avant d’envisager un traitement chirurgical, le rôle du traitement médical est primordial. En respectant les consignes, on obtient plus de 80% de guérison en 3 à 6 mois.

En cas de tendinite d'Achille, le traitement médical offre plusieurs possibilités :

• Fabrication de semelles orthopédiques sur mesure par le podologue : permet une meilleure répartition des appuis, classiquement associées à une talonnette pour détendre le tendon.
• Infiltrations de corticoïdes : strictement contre-indiqués car les corticoïdes peuvent entrainer des ruptures secondaires du tendon d’Achille.
• Adaptation de l’activité physique et de la pratique sportive : le repos sportif est indispensable (course à pied+++).
• Réeducation : étirements et renforcement excentrique du triceps +++.
• Ondes de chocs : radiales ou focales surtout.
• Médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires surtout dans la paratendinite.
• Perte de poids en cas de surcharge pondérale.
• Cryotérapie, injection de PRP.

Les moyens thérapeutiques sont nombreux. Dans chaque cas, la souffrance tendineuse doit être considérée dans sa globalité. Les axes thérapeutiques seront déterminés par le chirurgien au cours de la consultation en fonction de chaque patient et du contexte sportif.

En pratique, comment se passe la chirurgie ?

La chirurgie est réservée aux formes rebelles de tendinopathies achilléenne, c’est-à-dire en cas de persistance des symptômes après 6 mois de traitement médical.

L’hospitalisation

L’intervention se réalise habituellement en ambulatoire c’est à dire une entrée et une sortie de la clinique le même jour. Cependant pour des raisons diverses, il est possible de prévoir 1 à 2 nuits d’hospitalisation.

L’anesthésie

Il existe différents types d’anesthésies :

• Loco-régionale : anesthésie de la jambe et du pied
• Rachianesthésie : anesthésie des 2 membres inférieurs
• Générale

L’intervention

Le patient est installé sur le ventre ou sur le coté. On utilise un garrot qui évite les saignements. Un drain peut être laissé en fin d’intervention pour récupérer le sang pendant 1 à 2 jours.

Tendinopathie Corporéale

Le geste chirurgical consiste à réaliser un « peignage » du tendon par abord mini-invasif. Ce sont 3 à 5 incisons réalisées dans le sens de la longueur du tendon pour ne pas le fragiliser. En fin d’intervention, on injecte du PRP dans les incisons tendineuses.

La cheville est immobilisée pendant 3 semaines dans une botte amovible prescrite en consultation. Pendant ces 21 jours, on peut poser le pied au sol (avec la botte) mais on n’a pas le droit d’appuyer dessus. Ensuite on retire la botte, on reprend l’appui puis on débute la réeducation.

Tendinopathie d’insertion

C’est une intervention plus lourde car on n’a pas d’autre choix que de décrocher le tendon de son insertion calcanéene. L’incision est postérieure et mesure 8 à 10 cm. Le tendon est désinséré puis on effectue un nettoyage complet de la bursite, des ossifications et de l’os s’il est conflictuel. En fin d’intervention, le tendon est raccroché sur l’os avec du matériel spécifique (ancres) et du PRP est injecté . Lorsque le tendon est faible, on peut être emmené à réaliser un transfert tendineux de renforcement.

La cheville est immobilisée pendant 6 semaines dans une botte amovible prescrite en consultation. Pendant ces 45 jours, on ne peut pas poser le pied au sol (décharge stricte). Ensuite la botte est retirée, puis on reprend l'appui et la réeducation. La convalescence est longue, environ 6 mois pour une marche normale et 1 an avant la reprise sportive (diminution des performances de 30% environ).

Bursite et maladie de Haglund

L’incison mesure environ 6 à 8 cm. Elle est localisée le long du tendon d’Achille et s’incurve quelquefois vers l’avant. Le geste chirurgical consiste à nettoyer la bourse inflammatoire (bursectomie), à réaliser un « peignage » du tendon d’Achille si nécessaire et à supprimer le conflit osseux entre le calcanéum et le tendon. Ce dernier geste est réalisé soit par exérèse de l’angle postéro-supérieur du calcanéum (bossectomie) , soit par une ostéotomie (dite de « zadek ») en cas de pente calcanéenne excessive.

Les suites opératoires dépendent de la chirurgie réalisée. En cas de bossectomie, l’appui est autorisé mais protégé par une botte courte de marche prescrite en consultation. En cas d’ostéotomie, la cheville est immobilisée et l’appui interdit pendant 4 semaines minimum.

Petit aparté concernant la "libération des muscles gactrocnémiens" 

Nous savons que des muscles gastrocnémiens courts entrainent des tractions anormales sur le tendon d’Achille ce qui entretient les tendinopathies. En cas de raideur clinique des gastrocnémiens, ils seront allongés en réalisant une incision de 3 cm derrière le genou. Ce geste ne modifie pas les suites opératoires car il est compatible avec une reprise de la marche d’emblée. La kinésithérapie est débutée à la 3 ème semaine.

Le chirurgien peut se trouver face à une situation ou un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement.

Quelles sont les suites opératoires ?

Le retour à domicile se fait habituellement avec des antalgiques simples. L’appui est fonction du type de geste réalisé. Pour limiter le gonflement du pied (oedème), il est recommandé de limiter ses déplacements les premiers jours, d’appliquer de la glace et de garder la jambe surélevée.

Des soins de pansements sont nécessaires pendant une quinzaine de jours et un traitement anti-coagulant est administré jusqu’à la reprise d’un appui efficace. Vous serez ensuite revu en consultation pour contrôler le pansement et adapter la suite de la prise en charge.

L’arrêt de travail est variable et fonction de l’activité professionnelle. 

A noter que les suites opératoires peuvent être modifiées et adaptées par le chirurgien en fonction du geste opératoire réalisé.

Malheureusement la chirurgie ne permet pas de guérir dans tous les cas et parfois la reprise du sport reste difficile. La récupération est longue, if faut compter de 3 à 6 mois minimum.

Les complications

La liste des complications suivantes n’est pas exhaustive mais les complications les plus fréquentes sont mentionnées.

Toute chirurgie expose à des complications à la fois communes et spécifiques au type d’intervention réalisée. Ce risque est variable d’un individu à l’autre en fonction de son âge, des co-morbidités (HTA, diabète, mauvais état cutané…) ainsi qu’en fonction de son mode de vie (tabac, alcool, pratique d’une activité sportive).

Certaines complications peuvent être prévenues par des mesures simples telles que :

• le respect des consignes postopératoires
• l’arrêt du tabac

Complications Communes

• l’hématome est une complication peu fréquente, favorisé par certains traitements médicamenteux (anticoagulants). Certains médicaments à risque peuvent être arrêtés et relayés par l’anesthésiste. L’hématome nécessite rarement une reprise chirurgicale, il se résorbe le plus souvent avec de la glace et du repos.
• les problèmes de cicatrisation sont fréquents. Leur survenue est majorée par la tabac et le mauvais état cutané.
• l’œdème n’est pas une complication mais une réaction de l’organisme à l’agression que représente la chirurgie. Afin de diminuer son importance, il est utile d’effectuer son auto-rééducation en bougeant les orteils, de limiter les déplacements pendant 15 jours et de surélever le pied le plus possible lorsque vous êtes allongé.
• la thrombophlébite est la formation d’un caillot dans une veine, le plus souvent au niveau de la jambe ou du pied. Sa prévention passe par l’administration d’un traitement anticoagulant pendant 10 jours.
• l’algodystrophie ou « syndrome régional complexe douloureux » est une réaction exagérée de l’organisme à l’agression que représente la chirurgie. Les symptômes sont : rougeur, raideur, oedème et douleur. L’évolution se fait toujours vers la guérison sans séquelles mais l’évolution est longue (jusqu’à 18 mois). Certaines mesures simples minimisent ce risque :- ne pas laisser la douleur s’installer, prendre de manière systématique les antalgiques prescrits par votre chirurgien pendant les 48h postopératoires- prendre le traitement préopératoire (vitamine C)- en cas d’antécédent d’algosytrophie, un médicament vous sera prescrit avant l’intervention (lyrica)
• l’infection peut survenir malgré les précautions (douche préopératoire, préparation aseptique chirurgicale). Elle doit être évoquée en cas de fièvre, de désunion de cicatrice, d’écoulement purulent ou de rougeur importante. Elle nécessite un avis chirurgical.

Complications spécifiques

• la récidive est la réapparition de la symptomatologie à distance de la chirurgie. Certains facteurs favorisent la récidive comme le non respect des consignes postopératoires.
• la lésion du nerf sural : c’est un petit nerf sensitif qui assure la sensibilité du bord externe du pied. Il peut être lésé car il passe à proximité de l’incision cutanée dans certains cas. La conséquence est une diminution voir une perte de la sensibilité du bord externe du pied. Il peut également constituer un névrome etentrainer des douleurs.
• la persistance de la douleur : la chirurgie ne donne pas toujours de bons résultats
• la raideur : tout immobilisation peut entrainer une raideur, c’est une limitation de l’amplitude articulaire.