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Chirurgie de l’arthrose de la cheville

Julien Lopez est chirurgien orthopédiste spécialisé dans la chirurgie de l’arthrose de la cheville, et intervient à Nice, Monaco, Antibes.

Opérer l’arthrose des chevilles et des pieds, que se passe-t-il avant ?

Avant d’expliquer comment opérer l’arthrose des chevilles et des pieds, prenons le temps d’expliquer en quoi elle consiste. C’est l’usure du cartilage. La cheville est une articulation située entre la jambe et le pied (entre le tibia et le talus) qui permet les mouvements de flexion/extension. Au niveau d’une articulation, les os glissent entre eux grâce à un revêtement que l’on appelle "cartilage". Il est blanc et lisse comme un œuf dur. Lorsque le cartilage s’abîme, on parle d’arthrose.

Les signes de l'arthrose de cheville sont la douleur, la raideur et le gonflement avec un retentissement sur la fonction. Elle nécessite un bilan paraclinique ainsi qu'une consultation spécialisée.

Concernant l’arthrose de la cheville, le traitement qu'il soit médical ou chirurgical varie selon la gravité de l'atteinte, la cause, la localisation et la présence de facteurs favorisants.

Pourquoi ça arrive ?

Dans la plupart des cas aucune cause n’est retrouvée, on parle alors d’arthrose "primitive". Plusieurs centaines de pas sont réalisés chaque jour, il est facile de comprendre que le cartilage aura tendance à s’abimer dans le temps, comme toute structure mécanique. Cette usure est accélérée en cas de problèmes d’axes au niveau de la jambe.

En revanche lorsque l'arthrose est provoquée par une cause connue, on parle d’arthrose "secondaire". Citons par exemple les traumatismes tels que les fractures de cheville ou des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde. Dans la polyarthrite rhumatoïde, le mécanisme de destruction du cartilage n’est pas mécanique mais inflammatoire : on parle d’arthrite de cheville.

Les symptômes

L’arthrose se manifeste principalement par des douleurs lors de la marche ou lors de l’utilisation de la cheville pouvant entraîner une boiterie et limiter le périmètre de marche. On peut voir également un gonflement (épanchement de synovie) ou une limitation de la mobilité de la cheville, c’est la raideur. Des blocages ou des craquements sont retrouvés de manière inconstante.

Comment ça évolue ?

En l’absence de traitement de l’arthrose de la cheville, le cartilage s’abîme de plus en plus, et l’arthrose s’aggrave progressivement. Les activités diminuent, la douleur et la gêne fonctionnelle augmentent obligeant parfois les patients à s’aider d’une canne lors de la marche.

La chirurgie de l'arthrose sous-talienne près du 06

La chirurgie de l’arthrose sous-talienne est à considérer quand vous ressentez douleurs et gonflements lorsque vous marchez.

Les signes de l'arthrose sous-talienne sont une douleur (notamment lors de la marche sur des terrains accidentés) et une raideur. L'arthrose sous-talienne survient le plus souvent à la suite de fractures du calcanéum ou de maladies inflammatoires chroniques telle que la polyarthrite rhumatoïde.

Le traitement est toujours médical en première intention : infiltration, médicaments pour la douleur, modification du chaussage et de l'activité, semelles ou kinésithérapie.

En cas d'échec, l'arthrodèse (fusion chirurgicale) de l'articulation sous-talienne reste le traitement chirurgical de référence.

Pourquoi ça arrive ?

L’articulation sous-talienne permet l’adaptation du pied sur des terrains instables. Elle assure ce rôle grâce à 2 autres articulations : l'articulation calcanéo-cuboidienne et l'articulation talo-naviculaire (couple de torsion).

Les traumatismes sont la cause la plus fréquente d'arthrose sous-talienne. Citons par exemple les fractures du calcanéum ou les fractures du talus, anciennes ou récentes. Les maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde peuvent également détruire l’articulation sous-talienne (arthrite).
Quand aucune cause n’est retrouvée, on parle d’arthrose primitive.

Les symptômes

Le principal symptôme est la douleur « mécanique », c’est à dire qu’elle apparaît lors d’activités telles que la marche ou le sport. Elles sont plus importantes lors d’activités sur un terrain irrégulier. On peut également retrouver des gonflements de la cheville ou une raideur (diminution de mobilité).

Comment ça évolue ?

Ça évolue lentement vers l’aggravation. Les douleurs et les gonflements augmentent, le retentissement fonctionnel progresse. A un stade évolué, on peut voir apparaître une boiterie qui nécessite de s’aider d’une canne pour marcher.

La chirurgie de l’arthrose talo-naviculaire

La chirurgie de l’arthrose talo-naviculaire doit être prise en charge par un spécialiste.

L'atteinte de l'articulation talo-naviculaire est rare. Cette articulation permet l’adaptation du pied sur des terrains instables. Elle assure ce rôle grâce à 2 autres articulations : l'articulation calcanéo-cuboïdienne et l'articulation sous-talienne (couple de torsion).

Les traumatismes et les séquelles de fractures sont les causes les plus fréquentes de ce type d'atteinte. Le symptôme principal est la douleur, on peut voir également une raideur ou des gonflements sur le médio-pied.

La prise en charge est toujours médicale en première intention avec infiltration, kinésithérapie et antalgiques. En cas d'échec, l'arthrodèse (fusion chirurgicale) de l'articulation talo-naviculaire est le traitement chirurgical de référence.

Pourquoi ça arrive ?

Les causes sont nombreuses. Les traumatismes et les fractures du talus ou du naviculaire peuvent provoquer une arthrose talo-naviculaire. On retrouve également les maladies inflammatoires telle que la polyarthrite rhumatoïde ou certaines déformations du pied comme le pied plat. Il existe des causes plus rares : infections, ostéochondrites, nécroses et synostoses.

Les symptômes

Le principal symptôme est la douleur « mécanique », c’est à dire qu’elle apparaît au cours d’activités telles que la marche ou le sport. Elles siègent juste en avant de la cheville et sont plus importantes sur les terrains irréguliers. On peut également retrouver des gonflements, des blocages de la cheville ou une raideur (diminution de mobilité).

Comment ça évolue ?

Il n'est pas possible de guérir d'une arthrose talo-naviculaire. Elle évolue lentement vers l’aggravation. Les douleurs et les gonflements augmentent, le retentissement fonctionnel progresse. On peut voir apparaître une boiterie qui nécessite de s’aider d’une canne pour marcher.

Comment prendre en charge l’opération de l’arthrose du pied ?

Avant d’envisager une opération de l’arthrose du pied (sous talienne ou talo-naviculaire) , on débute par un traitement médical. L’objectif est de diminuer les douleurs, mais cela n’empêche pas l’arthrose d’évoluer.

Le traitement médical offre plusieurs possibilités :

  • Fabrication de semelles orthopédiques sur mesure par le podologue : elle permet une meilleure répartition des appuis ou de corriger un défaut d’axe.
  • Infiltrations : ce sont des injections d’huile (visco-supplémentation) ou d’anti-inflammatoire (seul ou associés) dans la cheville.
  • Adaptation de l’activité physique et de la pratique sportive : on privilégiera des sports moins sollicitants pour la cheville.
  • Adaptation des chaussures : privilégiez celles qui offrent un bon maintien pour la cheville (chaussure de montagne par exemple)
  • Médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
  • Kinésithérapie : permet le maintien de la souplesse du pied
  • Perte de poids en cas de surcharge pondérale

Comment se passe la chirurgie de l‘arthrose de la cheville?

Lorsque le traitement médical n’est plus efficace et que la gêne fonctionnelle est importante, on peut proposer la chirurgie de l’arthrose de la cheville. L’objectif du traitement chirurgical est de faire disparaître les douleurs, d’avoir un pied chaussable et axé compatible avec vos désirs fonctionnels.

L’hospitalisation

L’intervention se réalise habituellement en hospitalisation au cours d’un séjour de 2 à 4 jours en fonction du type d’intervention réalisée.

L’anesthésie

Il existe différents types d’anesthésies :

  • Loco-régionale : anesthésie de la jambe et du pied
  • Rachianesthésie : anesthésie des 2 membres inférieurs
  • Générale

L’intervention de l’arthrose de cheville

Plusieurs types de gestes chirurgicaux sont possibles lors de l’intervention de l’arthrose de la cheville. On distingue ceux qui conservent l’articulation de la cheville, on parle de « traitement conservateur », ce sont par exemples les ostéotomies. Puis les gestes « non conservateurs », c’est à dire que l’on condamne l’articulation, comme les arthrodèses ou la prothèse totale de cheville.

1) Conservation de la cheville : les ostéotomies

Cette solution est envisageable quand la cheville n’est pas très abimée et qu’il reste encore du cartilage sain et en quantité suffisante pour fonctionner. Les ostéotomies sont des fractures réalisées au niveau du tibia ou du calcanéum pour corriger des problèmes d’axes. Cette correction permet de reporter les contraintes sur le cartilage sain et de protéger le cartilage usé. Ainsi on ralentit l’évolution de l’arthrose tout en conservant la mobilité de la cheville. Cela permet de reculer l’échéance d’une solution plus radicale (arthrodèse ou prothèse) de 10 ans en moyenne.

Ces interventions nécessitent souvent l’implantation de matériel opératoire (plaques, vis, broches…) pour maintenir l’os en position en attendant sa consolidation. Le plus souvent il est mis en place un drain pendant quelques jours pour éviter un hématome.

2) Sacrifice de la cheville : l’arthrodèse

C’est l’intervention la plus fréquente réalisée lorsque le stade du traitement conservateur est dépassé. L’arthrodèse est une fusion de l’articulation obtenue de manière chirurgicale. Le principe consiste à retirer le cartilage abimé restant, à gratter pour avoir de l’os vivant, à fixer l’ensemble avec du matériel dans la position souhaitée puis à attendre la fusion osseuse (ou consolidation).

C’est une solution définitive et durable qui permet de supprimer les douleurs articulaires. Cependant, elle entraine une perte de mobilité de la cheville et donc des mouvements de flexion extension. Le blocage articulaire entraine une surcharge mécanique des articulations de voisinage avec 100% d’arthrose à 10 ans de recul.

En pratique, le geste chirurgical est réalisé par une incision de 10 cm sur face antérieure de la cheville. On gratte le cartilage restant puis on maintient l’ensemble à l’aide de vis et/ou de plaques plus ou moins grandes. Le plus souvent il est mis en place un drain pendant quelques jours pour éviter un hématome. Dans des cas précis, on peut utiliser une technique arthroscopique (réalisation de mouchetures cutanées).

3) Sacrifice de la cheville : la prothèse totale de cheville

L’intervention consiste à remplacer les 2 versants de l’articulation abimée par un implant prothétique articulé. Il est composés de 3 éléments:

  • une pièce métallique sur le tibia
  • une pièce métallique sur le talus
  • une pièce en plastique (polyéthylène) qui permet le glissement

L’intérêt majeur de cette technique est de conserver la mobilité de la cheville. C’est une technique exigeante réservée à des patients répondant à des critères stricts afin d’avoir un résultat optimal.

En pratique, l’incision cutanée mesure 10 à 15 cm sur la face antérieure de la cheville. Des incisions complémentaires peuvent être nécessaires pour réaliser des gestes associés (réparation de ligaments, ostéotomie de réaxation, allongement tendineux). On prépare ensuite les surfaces osseuses pour pouvoir loger la prothèse. Le plus souvent il est mis en place un drain pendant quelques jours.

La mise en place d’une prothèse de cheville nécessite un suivi rigoureux sur le plan clinique et radiologique. Actuellement, les prothèses de cheville offrent une durée de vie limitée, d’une dizaine d’années, à cause de l’usure des pièces. Une nouvelle intervention est alors nécessaire (arthrodèse).

Le chirurgien peut se trouver face à une situation ou un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement.

Les complications de l’opération chirurgicale de l’arthrose de la cheville

La liste des complications suivantes n’est pas exhaustive mais les complications les plus fréquentes d’une opération chirurgicale de l’arthrose de la cheville sont mentionnées.

Toute chirurgie expose à des complications à la fois communes et spécifiques au type d’intervention réalisée. Ce risque est variable d’un individu à l’autre en fonction de son âge, des comorbidités (HTA, diabète, mauvais état cutané…) ainsi qu’en fonction de son mode de vie (tabac, alcool, pratique d’une activité sportive).

Certaines complications peuvent être prévenues par des mesures simples telles que :

  • le respect des consignes postopératoires
  • l’arrêt du tabac

Complications Communes

  • l’hématome est une complication peu fréquente, favorisé par certains traitements médicamenteux (anticoagulants). Certains médicaments à risque peuvent être arrêtés et relayés par l’anesthésiste. L’hématome nécessite rarement une reprise chirurgicale, il se résorbe le plus souvent avec de la glace et du repos.
  • les problèmes de cicatrisation sont fréquents. Leur survenue est majorée par la tabac et le mauvais état cutané.
  • l’œdème n’est pas une complication mais une réaction de l’organisme à l’agression que représente la chirurgie. Afin de diminuer son importance, il est utile d’effectuer son auto-rééducation en bougeant les orteils, de limiter les déplacements pendant 15 jours et de surélever le pied le plus possible lorsque vous êtes allongé.
  • la thrombophlébite est la formation d’un caillot dans une veine, le plus souvent au niveau de la jambe ou du pied. Sa prévention passe par l’administration d’un traitement anticoagulant pendant 10 jours.
  • l’algodystrophie ou « syndrome régional complexe douloureux » est une réaction exagérée de l’organisme à l’agression que représente la chirurgie. Les symptômes sont : rougeur, raideur, oedème et douleur. L’évolution se fait toujours vers la guérison sans séquelles mais l’évolution est longue (jusqu’à 18 mois). Certaines mesures simples minimisent ce risque :
    - ne pas laisser la douleur s’installer, prendre de manière systématique les antalgiques prescrits par votre chirurgien pendant les 48h postopératoires
    - prendre le traitement préopératoire (vitamine C)
    - en cas d’antécédent d’algosytrophie, un médicament vous sera prescrit avant l’intervention (lyrica)

L’infection peut survenir malgré les précautions (douche préopératoire, préparation aseptique chirurgicale). Elle doit être évoquée en cas de fièvre, de désunion de cicatrice, d’écoulement purulent ou de rougeur importante. Elle nécessite un avis chirurgical.

Complications spécifiques

  • la pseudarthrodèse est la complication la plus fréquente des arthrodèses et des ostéotomies. C’est une absence de fusion osseuse au 6ème mois postopératoire. Cette complication survient dans 10% des cas. Elle nécessite une reprise chirurgicale dans certains cas.
  • la nécrose osseuse est la mort de l’os par atteinte de sa vascularisation.
  • la raideur : Il peut se produire la survenue d’ossifications autour de la prothèse parfois source d’enraidissement secondaire.
  • le descellement : c’est la prothèse qui n’est pas bien fixé sur l’os. Il faut réaliser une nouvelle intervention.
  • le déplacement secondaire ou le démontage de matériel est le déplacement du montage ou du matériel pendant la période de consolidation osseuse. La décharge avec la botte et le respect des consignes diminuent ce risque. Il survient le plus souvent à la suite d’un traumatisme ou d’une réception brutale sur le pied opéré.
  • l’arthrose est l’usure du cartilage. En cas d’arthrodèse, le blocage d’une articulation surcharge les articulations de voisinage qui peuvent se dégrader.

FAQ

Quel spécialiste pour soigner l’arthrose de la cheville ?
Quel spécialiste pour soigner l’arthrose de la cheville ?

Le chirurgien orthopédiste spécialisé dans l’arthrose de la cheville est le plus à même pour prendre en charge ce traitement. N’oubliez pas de consulter votre médecin traitant pour toute première consultation pour qu’il puisse vous orienter vers le meilleur praticien.